ER REPORT FILES SET_A

ER-1B

CHIEF  COMPLAINT:  Cough,  runny  nose,  congestion,  and  pulling  at  her  ears.

  HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  The  patient  is  1-year  old  who  has  had  recurrent  ear  infections  and  she  just  finished  up  some  Zithromax  about  a  week  ago.  Now,  she  has  a  running  nose,  stuffy  nose,  cough  to  the  point  where  see  sometimes  gags  and  vomits.  She  has  also  been  digging  in  her  ears.  No  fever.

  PAST  MEDICAL  HISTORY:  Significant  for  many  ear  infections.

  MEDICATIONS:  She  is  not  taking  anything  currently.

  ALLERGIES:  None.

  SOCIAL  HISTORY  AND  FAMILY  HISTORY:  Unremarkable.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  It  is  of  not  that  mother  has  similar  symptoms  and  is  on  antibiotics  for  bronchitis.

  PHYSICAL  EXAMINATION:  VITALS:  As  charted  and  noted.  IN  GENERAL:  She  is  an  awake,  alert,  oriented  female  in  no  acute  distress.  Nontoxic  in  appearance.  HEAD:  Atraumatic  and  normocephalic.  EYES:  Pupils  are  equal,  round,  and  reactive  to  light.  Extraocular  muscles  are  intact.  Ears  are  clear.  Both  tympanic  membranes  are  red  and  injected,  however.  OROPHARYNX:  Mucous  membranes  are  moist.  No  erythema  or  exudate  seen.  Neck  is  soft  and  supple.  No  nuchal  rigidity.  Lungs  are  clear.  HEART:  Regular  rate.  Normal  S1  and  S2.  No  murmur  or  gallops.  ABDOMEN:  Soft  and  nontender.  Bowel  sounds  are  present  and  normal.

  DIAGNOSES:
  1.  Upper  respiratory  infection.
  2.  Bilateral  otitis  media.

  PLAN:  Amoxicillin,  nasal  saline  suction  for  her  nose.

ER-2B

 ld  who  presents  with  increased  tearing  of  her  eyes,  increasing  rhinorrhea,  increasing  itchiness,  discomfort  in  her  throat.  No  neck  pain,  back  pain,  chest  pain,  or  abdominal  pain.  This  all  occurred  after  being  exposed  to  a  cat  that  was  in  the  house  that  was  not  very  well  kept.  The  cat  was  dirty.  She  was  exposed  to  the  cat  dander.  She  took  a  Benadryl,  which  helped  initially,  but  then  her  symptoms  came  back.  She  presents  to  the  Emergency  Department.  On  arrival,  she  is  awake  and  alert,  no  acute  cardiorespiratory  distress.

  ALLERGIES:  Cats.

  MEDICATIONS:  Vitamin  D  and  lorazepam.

  PAST  MEDICAL  AND  SURGICAL  HISTORY:  None.

  SOCIAL  HISTORY:  Nonsmoker  and  nondrinker.

  FAMILY  HISTORY:  Noncontributory.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  All  systems  reviewed,  negative  except  as  listed  in  history  of  present  illness.

  PHYSICAL  EXAMINATION:  Temperature  36.7,  pulse  74,  respirations  20,  blood  pressure  126/86,  and  pulse  oximetry  99%.  HEENT:  Head:  Normocephalic  and  atraumatic.  Pupils  are  equal  and  reactive  to  light.  Extraocular  muscles  are  intact.  Nares  patent.  NECK:  Supple.  HEART:  Regular  rate  and  rhythm.  Lungs  are  clear.  The  abdomen  is  soft.  Bowel  sounds  are  active  in  all  quadrants.  Extremities  have  full  range  of  motion.  Skin  is  warm  and  dry  without  rash.

  HOSPITAL  COURSE:  She  will  be  given  prednisone  60  mg  p.o.,  albuterol  MDI  spacer,  and  Allegra.  We  will  send  her  home  with  3-day  course  of  prednisone  30  mg  p.o.  b.i.d.,  Allegra  60  mg  p.o.  b.i.d.,  and  use  the  albuterol.

  DIAGNOSIS:  Allergic  rhinitis.

ER-3B

 ld  male  apparently  was  visiting  his  wife  who  is  at  the  coronary  care  unit,  who  says  he  was  standing  there  and  became  lightheaded,  dizzy,  and  very  diaphoretic  like  he  was  going  to  pass  out.  Lasted  about  10  minutes.  Symptoms  improved.  They  checked  his  blood  sugar,  was  normal.  He  does  have  a  history  of  cancer  lymphoma.  He  had  Leukine  recently  as  well  as  chemotherapy.  He  otherwise  has  no  other  specific  complaints.

  Past  history,  social  history,  medications,  and  allergies:  Noted  on  the  chart.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  As  above,  otherwise  negative.

  PHYSICAL  EXAMINATION:  He  is  an  age  appearing  male.  He  is  awake  and  alert.  He  is  able  to  answer  questions  and  follow  commands.

  He  was  afebrile.  Vitals  are  stable.  He  is  normocephalic.  His  nares  are  patent.  His  oropharynx  is  moist.  Trachea  midline.  NECK:  Supple.  HEART:  Regular  rate  and  rhythm  without  murmurs,  gallops  or  rubs.  Lungs  are  clear.  No  wheezing,  rales  or  rhonchi.  His  abdomen  was  soft.  Bowel  sounds  are  present.  His  back  exam  is  unremarkable.  GU  AND  RECTAL:  Deferred.  EXTREMITIES:  No  clubbing,  cyanosis  or  edema.  Skin  is  warm  and  dry.  He  is  awake.  He  can  answer  questions  and  follow  commands.

  LAB  WORK  AND  TESTING:  A  CT  of  the  brain  was  read  as  negative.  His  chest  x-ray  is  interpreted  by  me  showed  nothing  acute.  His  EKG  showed  rate  of  89,  PR  164,  QRS  duration  100,  QRS  axis  negative  48  with  no  acute  abnormalities.  Cardiac  enzymes,  CBC,  electrolytes  were  essentially  normal.  Urine  showed  specific  gravity  1.024,  small  protein,  and  small  leukocytes.  The  patient  was  given  some  fluids.  He  ate  something  while  here.  He  was  otherwise  feeling  better  and  was  actually  asymptomatic  at  the  time  he  got  here.  We  got  him  up  and  ambulate  him,  and  he  was  doing  well.  So  I  think  he  could  be  discharged.  I  spoke  with  Dr.,  he  agreed.  At  this  time,  he  was  discharged  home.

  WORKING  IMPRESSION:  Vasovagal  symptoms.

  Follow  up  with  his  doctor.  Return  as  needed.

  Critical  care  45  minutes.

ER-4B

  CHIEF  COMPLAINT:  Not  acting  right.

  HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  This  is  a  47-year-old  male  who  apparently  drove  off  the  right  side  of  a  road,  hit  several  mailboxes  and  was  dragging  a  mailbox  around  driving  erratically  and  police  were  called.  They  found  him  with  the  mailbox  still  attached  to  the  car  acting  strangely.  He  apparently  let  them  know  he  has  history  of  hypoglycemia  and  so  they  brought  him  out  to  the  emergency  department  for  further  evaluation.  The  patient  answers  questions  appropriately,  but  seems  slow.  He  is  ataxic  when  he  walks  and  does  slurry  speech.

  PAST  MEDICAL  HISTORY:  Significant  for  the  above.  He  also  has  some  nervous  problem,  for  which  he  is  treated  with  Xanax.

  ALLERGIES:  None.

  SOCIAL  HISTORY:  He  does  smoke.  He  denies  drug  use.  Drinks  occasionally.

  FAMILY  HISTORY:  Unremarkable.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  Otherwise  negative.

  PHYSICAL  EXAM:  VITALS:  As  charted.  In  general,  this  is  an  awake,  alert  male,  who  answers  questions  appropriately,  but  slowly.  He  does  know  today's  date.  He  does  know  today's  day  and  year.  He  knows  the  president.  He  knows  where  he  is.  He  states  that  he  has  taken  his  Xanax  today,  but  he  said  he  only  took  one.  HEAD:  Atraumatic  and  normocephalic.  EYES:  Pupils  are  equal,  round,  and  reactive  to  light.  Extraocular  muscles  are  intact.  Ears  are  clear.  OROPHARYNX:  Mucous  membranes  are  moist.  No  erythema  or  exudate  seen.  Neck  is  soft  and  supple.  No  anterior  or  posterior  cervical  nodes.  No  nuchal  rigidity.  Lungs  are  clear.  HEART:  Regular  rate.  Normal  S1,  normal  S2  without  murmurs,  rubs,  or  gallops.  ABDOMEN:  Soft  and  nontender.  NEUROLOGIC:  Cranial  nerves  2  through  12  grossly  intact.  He  does  walk  as  though  he  is  intoxicated.  His  speech  is  slurred.  He  also  seems  to  have  trouble  following  instructions.

  We  asked  to  get  a  urine  sample.  He  said  that  he  was  trying,  but  he  was  sitting  on  the  bed  with  his  pants  half  down  and  the  urinal,  was  still  sitting  on  the  corner.  He  does  not  smell  of  all  degradation  products  at  this  time.  His  glucose  is  normal,  91.  Serum  ethanol  is  0.  His  electrolytes  are  within  normal  limits  at  this  point.  Our  bedside  glucose  showed  94  upon  arrival.  White  count  and  H&H  were  within  normal  limits.  His  urine  tox,  we  did  have  to  get  this  with  a  urine  cath.  He  is  positive  for  benzodiazepines.  The  rest  of  his  tox  screen  is  negative.  I  spoke  with  Dr.  who  confirms  that  he  is  on  the  medication.  Apparently,  this  gentleman  has  had  at  least  2  other  visits  to  the  emergency  department  brought  in  by  police  for  similar  erratic  driving.

  There  is  no  acidosis  or  anion  gap.  In  my  opinion,  he  should  not  drive.  This  was  seconded  by  Dr.  and  Dr.  will  be  happy  to  see  him  in  followup.

  DIAGNOSIS:  Benzodiazepine  intoxication.

ER-5B

 CHIEF  COMPLAINT:  Headache,  back  pain,  and  pregnant.

  HISTORY:  A  28-year-old  female  says  that  she  did  a  pregnancy  test  at  home  and  it  was  positive,  although  she  is  not  late  on  her  periods.  She  says  that  she  was  pregnant  once  in  the  past  with  6  months  pregnant  and  miscarried  the  baby  and  nobody  did  anything  for  it  and  just  led  her  bleed  for  several  months.  She  has  a  history  of  schizophrenia.  She  complains  of  back  pain,  but  no  vaginal  bleeding,  discharge,  dysuria,  vomiting.  No  other  complaints  other  than  just  being  dizzy  and  nauseous.

  SOCIAL  HISTORY:  She  smokes.  She  denies  drug  or  alcohol  use.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  All  reviewed  and  otherwise  negative.

  PHYSICAL  EXAMINATION:  Morbidly  obese  28-year-old  female  who  does  not  appear  to  be  in  any  type  of  distress.  Her  vitals  are  reviewed  and  as  charted.  Her  skin  is  warm  and  dry.  I  see  no  pallor,  cyanosis,  rashes,  or  jaundice.  Head  is  normocephalic  and  atraumatic.  Pupils  are  equal  and  reactive  to  light.  Extraocular  motion  intact.  Her  oropharynx  is  clear.  The  mucous  membranes  are  moist.  Her  neck  is  without  rigidity  or  adenopathy.  Her  lung  fields  are  clear.  Heart  has  regular  rhythm  and  rate.  Her  abdomen  is  obese  and  soft.

  I  cannot  elicit  any  tenderness.  I  cannot  palpate  any  masses.  Her  urine  dip  was  negative  here  as  was  her  pregnancy  test.  When  I  told  her  of  the  negative  pregnancy  test,  she  got  quite  belligerent,  start  swearing,  cussing,  and  berating  the  hospital  and  everybody  here.  I  advised  her  calmly  that  she  would  probably  need  to  have  a  repeat  pregnancy  test  done  in  2  to  4  weeks,  and  at  this  point  she  would  just  treat  her  headaches  and  her  backaches  with  Tylenol.  She  was  extremely  upset  and  left  without  her  instructions.

  DIAGNOSIS:  Schizophrenia.

ER-6B

 The  patient,  this  evening  with  complaints  of  fever  and  congestion.  Mom  states  that  the  child  has  been  congested  since  2  weeks  after  birth.  This  morning,  he  developed  a  fever;  it  was  99.3  axillary  and  99.7  axillary.  Mom  called  the  primary  care  physician  and  was  directed  to  bring  the  child  to  the  ER.  He  is  nasally  congested  she  says  and  he  occasionally  has  a  cough  from  gagging  on  the  phlegm.  He  has  had  no  vomiting,  just  has  normal  spitting  up  that  he  does  after  breast-feeding,  and  he  had  his  normal breast-fed  baby  stools.

  VITAL  SIGNS:  Pulse  190,  respirations  30,  temperature  37.9  rectally.  Saturation  100  in  room  air.  He  was  born  at  40  weeks’  gestation,  vaginal  delivery,  and  weight  8  pounds  7  ounces.  No  birth  complications  and  was  discharged  home  with  mom.

  SURGICAL  HISTORY:  Circumcision.  No  hospitalizations.

  KNOWN  ALLERGIES:  None.

  CURRENT  MEDICATIONS:  None.

  PHYSICAL  EXAMINATION:  On  exam,  he  is  asleep.  Head  is  normocephalic,  atraumatic.  Anterior  fontanelle  is  soft  and  flat.  TMs  are  normal.  Neck  is  supple.  Throat  is  noninjected.  Eyes  are  closed.  Breath  sounds  are  clear  and  equal  throughout  with  good  air  entry.  Heart  tones  are  strong  and  regular.  Abdomen  is  soft,  nondistended  with  audible  bowel  sounds.  Capillary  refill  is  brisk.  Color  is  pink.  Mucous  membranes  are  moist.  Pulses  are  2+.  The  child  was  nursing.

  The  history  was  shared  with  Dr.  who  will  follow  the  patient  through  till  discharge.  The  patient  was  seen  with  Dr.  .

ER-7B

 PRESENTING  COMPLAINT:  Sore  throat  and  fever.

  HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  A  14-year-old  who  has  been  ill  since  the  weekend.  He  has  had  fever,  runny  nose,  stuffy  head,  and  2  days  of  sore  throat.  No  nausea,  vomiting,  or  diarrhea.  Cough  has  been  congested,  minimal  phlegm  production.

  Head  is  normocephalic,  atraumatic.  TMs  are  normal.  Oropharyngeal  mucosa  is  markedly  erythematous  with  exudate.  Cervical  adenopathy  is  minimum.  No  frontomaxillary  or  mastoid  sinus  tenderness.  Lungs  sounds  are  clear,  but  he  has  a  congested  cough  with  some  yellow  phlegm  production.  Abdomen  is  soft.  No  cervical  adenopathy.

  The  patient  is  otherwise  healthy  and  no  past  medical  history.

  PLAN:  Ery-Tab  250  t.i.d.  10  days  with  food.

  DIAGNOSES:  Acute  bronchitis,  and  Strep  pharyngitis.

ER-8B

 MVA.

  HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  This  is  a  30-year-old  female  who  was  a  restrained  driver,  the  airbag  deployed  in  an  MVA  today  going  about  25  miles  per  hour.  She  comes  in  via  EMS  with  complaints  of  pain  to  her  lower  lip  only.  She  did  not  lose  consciousness.  She  denies  numbness  or  tingling.  She  has  no  other  complaints  or  pain  and  rates  her  pain  at  about  3/10  severities.

  PAST  MEDICAL  HISTORY:  Significant  for  heart  murmur  and  abdominal  surgery  as  a  child.

  SOCIAL  HISTORY:  She  denies.

  ALLERGIES:  None.

  CURRENT  MEDS:  None.

  REVIEW  OF  SYSTEMS:  All  systems  thoroughly  evaluated  and  negative,  except  as  mentioned  in  the  HPI  above.

  PHYSICAL  EXAM:  Blood  pressure  138/82  with  pulse  of  84,  respirations  16,  temp  of  36.4  orally,  and  SaO2  is  100%  on  room  air.  HEENT:  Shows  a  small  little  abrasion  underneath  her  lower  lip  on  the  right  with  no  active  bleeding.  She  has  no  dental  injuries.  Pupils  are  equal  and  reactive  to  light.  Facial  bones  are  stable.  No  hemotympanum.  No  nasal  septal  hematomas.  Neck  is  supple  with  no  pain  to  palpation  along  the  cervical  spine.  She  has  no  pain  with  movement  of  her  head  from  side-to-side  on  her  own  against  resistance.  No  pain  with  touching  on  to  her  chest  or  with  axial  load.  Cervical  spine  was  cleared  clinically.  Back  is  nontender  along  the  rest  of  the  spine  and  paraspinal  areas.  Chest  wall  is  nontender  to  palpation.  Lungs  are  clear  to  auscultation  bilaterally.  Heart  is  regular  rate  and  rhythm.  No  murmurs,  gallops  or  rubs.  The  abdomen  is  soft,  nontender,  nondistended.  No  masses.  No  abrasions,  contusions  or  organomegaly.  Hips  and  pelvis  are  stable.  EXTREMITIES:  She  moves  all  4  extremities  without  pain  or  deformity.  Neurologically,  she  is  awake,  alert,  and  oriented  x3  with  no  gross  focal  deficits  noted.

  HOSPITAL  COURSE:  The  patient  diagnosed  with  a  contusion  status  post  MVA.  She  is  to  keep  the  wound  clean  and  dry.  Return  for  signs  of  infection.  Motrin  and  Tylenol  for  pain  control  if  needed.  She  verbalized  understanding  of  her  condition,  discharge  instructions.  Discharged  in  good  condition.