HISTORY AND PHYSICAL FILES SET_A

HP_1A

Headache.

HISTORY OF PRESENT ILLNESS:  A 45-year-old right-handed woman who presents with 3 months of intermittent headache, which progressively worsened over the last month with associated nausea.  She presented to emergency room on 04/02/2009, complaining of severe headache and nausea and otherwise CT scan of the head, which reveals a hypodense lesion in the right frontal lobe with extension actoss the genu of the corpus callosum and considerable mass effect on the frontal horns and lateral ventricle and right, left midline shift.  Neurosurgery was called from the emergency room and the patient was admitted and started on Decadron and Dilantin.

By the next morning, she felt and started on Decadron and Dilantin.

PAST MEDICAL HISTORY:  None.

PAST SURGICAL HISTORY:  None.

She has no known drug allergies.

She is taking no medications.

SOCIAL HISTORY:  She denies tobacco, alcohol, or drug abuse.

FAMILY HISTORY:  Noncontributory.

REVIEW OF SYSTEMS:  As stated above.  All other review of systems are negative.

A 45-year-old woman in no apparent distress.  She appears her stated age.  She is overweight.  Her head is normocephalic and atraumatic.  Her neck is supple.  Full range of motion.  Examination of the back reveals no tenderness to palpationalong with thoracic or lumbar spine.  Examination of her chest reveals that she has no wheeze or rhonchi.  Her chest is clear to auscultation bilaterally.  Cardiovascular, she has no murmur, no JVD.  She has a regular rhythm and normal rate.  Her abdomen is soft, nontender.  Psychologically, her mood is fair within normal limits.  She has normal judgment.  Neurologically, she is alert, she is fluent.  Extraocular movements are intact.  Her visual fields are full to confrontation.  Her face is symmetric.  The tongue is midline.  She has no drift.  No extension.  Her strength is 5/5 throughout.  Reflexes are +2 and symmetric throughout.  She has no Hoffman’s or clonus.  Toes are bilaterally downgoing.  She has intact sensation to light touch.

Physical exam was done with the aid of an interpreter.

DIAGNOSTIC STUDIES:  I reviewed the head CT, which is as described in the HPI.

ASSESSMENT AND PLAN:  The patient, who presents progressive worsening headache over the last 3 months with severe exacerbation this past week prompting her to visit the emergency room.  Head CT reveals presence of what appears to be a right frontal glioma.  I recommended that she be admitted for observation and started on IV steroids and Dilantin.  She has also undergone MRI of the brain with/without gadolinium in the morning.  This should be accompanied by the stealth study.  I will review the findings of the MRI with once it is completed with the patient.

HP_2A

 HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  This  is  an  88−year−old  female  status  post  fall  while   at   home   on   04/05/2009.   The  patient   was   in   her   kitchen    while  at  home  when  she  slipped  and  fell  directly   over   the   left   hip.

The  patient  denied  any   chest   pain,   shortness   of   breath,  or  loss  of  consciousness   associated   with   the   fall.  After  the  fall,   she   was   unable   to  weight  bear   on   the   left   lower   extremity.   Under   normal  circumstances,  the  patient  is  a  community  ambulator   with   a   walker.   She  was  subsequently  taken  to  the  hospital  for  clinical  and  radiographic  evaluation.  Of  note,  the   patient   did   have   evidence  of  atrial  fibrillation  while   in   the   emergency   room.   She   was  started   immediately   on   a  diltiazem  drip  for  rate  control.  The  patient  was  denying   any   chest   pain,   shortness   of   breath,  or  loss  of  consciousness   on   admission.   She   was  symptomatically  complaining  of  left  groin  pain  without  any  other  musculoskeletal  complaints.

 Past  medical  history  is  significant  for  CVA   with   mild   right   lower   extremity  hemiparesis,   history   of   hypertension,   history   of   subarachnoid   hemorrhage   and   subdural   hematoma   in   2006   with  multiple  falls  recorded.  The  past  medical  history  is  significant  for  TIA  in  September  of  04.  Also,  a  history  of  colon  CA.

  Past  surgical  history  is  significant  for  right  hip  open  reduction  and  internal  fixation,   status   post   lumbar  fusion,  status  post  surgery  for  a  colon  CA  in  1995.

  Medications  include   Norvasc   5   mg   p.o.  daily,  Klonopin   0.25   mg   p.o.  daily,  Colace  1  cap   100   mg   p.o.  daily,  Melatonin  3  mg  q.h.s.  p.r.n.,  Oxybutynin   1   tab   daily.

She  has  no   known   drug   allergies.
 

SOCIAL   HISTORY:  The  patient  uses  occasional  tobacco  and  occasional   alcohol.   She   lives at   home   with   her   son.

 On  physical  examination,  the  patient  is  awake,   alert.   She   appears  apparent  distress  while   lying   in   bed.  She  has  full  cervical  range  of  motion.  Negative  Spurling's.   She   has   no   tenderness   to  cervical,  thoracic,  lumbosacral  tenderness  to  palpation.  Examination  of  the  upper  extremity  reveals  5/5  deltoid,  biceps,  triceps,  wrist  extensors,  wrist  flexors,  and  interosseous  motor  function.  Lower  extremity  reveals  left  lower  extremity  were  short,  externally  rotated.  She  has  normal  sensation  in  the  superficial  peroneal,  deep  peroneal,  tibial  nerve  distributions.  She  has  intact  AT,  GCS,  EHL,  and  FHL  motor  function.  Skin  is  in  gross  repair.  No  defects  or  deficits.  She  has  good  capillary  refill  distally.

 Radiographs  of  the  AP  pelvis  and  AP  and  lateral  views  of  the  left  hip  reveal  a  4-part  intertrochanteric  femur  fracture  on  the  left  side.  There  was  evidence  of  open  reduction  and  internal  fixation  with  dynamic  hip  screw  and  compression  plate  on  the  right  side.  Also,  evidence  of  lumbar  spinal  fusion.  There  was  also  evidence  of  displacement  of  the  greater  trochanter  and  some  evidence  of  posteromedial  comminution  of  the  left  hip.

 Impression  is  status  post  acute  fall  with  a  resultant  4-part  intertrochanteric  femur  fracture,  which  appears  unstable  in  nature.

 The  plan,  all  the  risks  and  benefits  of  the  surgery  were  discussed  with  the  patient,  which  include,  but  were  not  limited  to  bleeding,  infection,  nerve  injury,  artery  injury,  postoperative  phlebitis,  hardware  failure,  DVT,  PE,  problems  with  anesthesia,  and  death.  Despite  these  risks,  the  patient  wished  to  go  forward  with  the  surgery  and  we  will  plan  open  reduction  and  internal  fixation  with  instrumental  hip  screw  fixation.  An  informed  consent  was  obtained  at  the  bedside.  A  long  discussion  was  performed  with  the  patient's  son  who  also  agrees  with  the  current  plan.  Medicine  and  Cardiology  consultation  was  obtained.  Preoperative  cardiac  evaluation  including  echocardiogram  was  also  obtained  prior  to  surgery.  Cardiology  clearance  was  obtained  prior  to  surgery.  The  patient  will  maintain  n.p.o.  with  IV  fluids,  nonweightbearing  and  IV  analgesics  as  needed.  All  the  patient's  questions  regarding  preoperative,  intraoperative,  and  postoperative  management  were  discussed  with  the  patient  at  length  prior  to  surgery.

HP_3A

Chief  complaint  is  shortness  of  breath  and   lower   extremity   edema.

HPI:  This  is  an  87−year−old  male  with  a  history  of  CHF;  chronic  kidney  disease  with  anemia;  hypertension;  atrial  fibrillation,  on  Coumadin,  who  presented  to  our  center  complaining  of  1−2  days  of  progressive  dyspnea  on  exertion,  shortness  of  breath,  increasing  bilateral  lower  extremity  edema.  The  patient  initially  presented  for   evaluation   for   left   hip   pain.   He   was   going   to   be  seen  by  the  orthopedist  at  oue   office,   when   he  was  noted   to   be   complaining   of  progressive  dyspnea  on  exertion  and   shortness   of   breath.  The  patient   states   that   he   also   had  similar  symptoms  1−2  days  ago,  when  he  saw   his   current   cardiologist  he  was   given   also   a   trial   of  Zaroxolyn;  however,  it  appears  that  he  has  not  taken   that   medication   at   present   time.   Anyway,   he   presented   with  the  above−mentioned   symptoms   and   was transferred  for  further  evaluation.
  Upon  arrival  to  the   hospital   ER,   he   had  a  chest  x−ray,   which   showed   congestion.   His   BNP   was  33,000.  His  troponins  were  essentially  negative  x1.  He  received  80   mg   of   IV   Lasix  in  the  ambulance  and  then  another  40  mg  of  IV  Lasix  here   in   the   ER.   He  put  out  roughly  400  cc  of  urine.  He  reported  an  improvement  in  his  breathing  and   shortness   of   breath.   His   chief   complaint   at   present   time   was   chronic   back   pain. The  patient  is  being  admitted  for  acute−on−chronic  CHF  exacerbation.

   PAST   MEDICAL   HISTORY:   Atrial   fibrillation,  on  Coumadin;  permanent  pacemaker;  deviated  septum;  hypertension;  chronic  kidney  disease;  hyperlipidemia;  anemia,   secondary   to   chronic  kidney   disease.

 PAST SURGICAL HISTORY: Tonsillectomy, L−spine disc surgery,   cholecystectomy, CABG and knee replacement.

  SOCIAL HISTORY:   He  quit  tobacco  50  years  ago,  has  a  20−pack−year  tobacco  use.  He  drinks  4−5  glasses   of   scotch   a   day.

He   has   no   known   drug   allergies.

  OUTPATIENT  MEDICATIONS:  Include  metoprolol  25  b.i.d.;   Zocor   40   mg  daily;  Folic  acid;   vitamin   B12   500   daily;   Lasix   100   mg   2   times   a  day;  Norvasc  5  daily;  allopurinol  100  daily;  Proscar  5  daily;  Flomax  0.4  daily;  Coumadin  2.5  daily;  Aranesp;  Zaroxolyn,  which  was  started  reportedly  yesterday;   Procrit   injections   for   anemia.

 REVIEW   OF   SYSTEMS:  The  patient  currently  denies  any  chest  pain.  He  does  report  some  dyspnea  on  exertion  and  shortness  of  breath,   but   the   symptoms   have   improved.   No   nausea,   vomiting,   diarrhea,  or  constipation.  Reports  good  p.o.  intake.  No   fevers,   no   cough,   no   dysuria.

 PHYSICAL  EXAMINATIONS:  His  blood  pressure  was  118/56,  a  pulse  of  62,  breathing  at  22,  temperature  97.2,  pulse  ox  was   93%   on   room   air.  Generally,  this  is  an  elderly   male   appearing   his   stated  age,  lying  in  stretcher,  in   no   acute   distress,   pleasant   and   conversant.  Neck  exam  was  positive  for  JVD.  Chest  shows  some  rales  bilaterally.  Cardiac   exam   was   irregular   rate   and  rhythm.  No  appreciable  murmurs,  rubs,  or  gallops.  Abdominal  exam  was  distended,  but  nontender.  No  rebounding  or  guarding.  Extremity  showed  3+  bilateral  lower  extremity  edema  extending  to  the  knees.

  Labs  showed  a  white  count  of  9.1,  hematocrit  of  23.8,  platelets  of  136,000.  Sodium  of  149,  potassium  of  4,  BUN  of  84,  creatinine  of  3.2,  glucose  of  165.  UA  was  essentially  cloudy,  but  there  was  no  evidence  of  infection.  BNP  was  33,000,  INR  was  5.5.  Chest  x-ray  showed  bilateral  congestion.  EKG  was  ventricular  paced  rhythm  in  the  60s.

 IMPRESSION:
  1.  Acute-on-chronic  CHF  exacerbation,  unclear  if  it  is  systolic  or  diastolic  dysfunction,  as  we  do  not  have  recent  echo  for  evaluation.
  2.  Elevated  INR.
  3.  Chronic  kidney  disease  with  chronic  anemia.

 PLAN:  The  patient  will  be  admitted  to  the  Medical  Service.  He  will  be  put  on  Telemetry.  We  will  rule  him  out  for  acute  coronary  event  with  serial  enzymes.  We  will  diurese  him  with  IV  Lasix.  He  already  received  120  mg  of  IV  today.  We  will  put  him  on  80  IV  b.i.d.  at  present  time.  We  will  also  obtain  a  transthoracic  echo  to  assess  LV  function.  We  will  hold  his  Coumadin  in  light  of  an  elevated  INR.  I  would  resume  all  his  other  outpatient  medications  at  the  present  time.  In  terms  of  his  chronic  kidney  disease  and  anemia,  he  will  require  nephrology  consult  for  further  evaluation.  Again,  we  do  not  have  a  recent  baseline  for  comparison,  but  in  light  of  his  acute  CHF,  his  renal  function  will  need  to  be  monitored  closely.  In  terms  of  pain  control  for  his  chronic  back  pain,  we  will  give  him  morphine  and  avoid  NSAIDs  or  any  nephrotoxic  drugs.  The  patient  will  be  put  on  SCD  boots  and  a  PPI  will  be  placed.

HP_4A

 REASON  FOR  HOSPITALIZATION:  Detoxification  from  Xanax.

 HISTORY   OF   PRESENT   ILLNESS:   The   patient   began  an  addiction  to  heroine   by   the   age   of   13.   She    has  both  snorted  and  injected  it,  but  has   not   used   it   in   several   years,   while  being  in  a  Methadone  Maintenance  Program.
  However,  following  a  physical  assault   several   months   ago,   the   patient  relapsed  on   to   crack   cocaine   and  has   been   smoking   approximately  $30   worth   of   it  per   occasion.   Became   aware  of  her   active   drug   usage,   she   was   required   to   leave   her   home,   where   she  had   been   residing   with   her   mother   and   her  4−year−old  daughter.  She  has   been   living   in   a   hotel   over   the   past   month  and   has   made   arrangements   to   enter   a   residential   rehabilitation  Program  (Milestone),  but   is   being   required   to   enter   use   of   Xanax   and  Adderall.  She  had   been   taking   these   2   medications   for   several  years,  but   has   been   abusing   the   Xanax  of  late   with   prescribed   dose   of   1   mg   3   times   a   day   rising   to   twice  that  amount.  She  ran  out  of  medication   yesterday   and   received   a   small   supply following  an  emergency  room  visit,  taken   1   mg   last  night   and   1   mg   this   morning   and   this   afternoon.   It   is  planned   to   switch   her   to  Klonopin  and  taper   her   off   the   drug   in   close   to  a  week.

 MEDICAL   HISTORY:   Rectocele.

 PSYCHIATRIC   HISTORY:   Panic   disorder.

 CURRENT   MEDICATIONS:
 1.  Methadone   80   mg   daily.
 2.   Xanax   1   mg   t.i.d.

 DRUG   ALLERGIES:   None.

 FAMILY   HISTORY:   Noncontributory.
 

 SOCIAL:  The  patient  is  single,  has   a  4−year−old   daughter,   had  been  living  with   her   mother   but  has   been   required   to  moved  to  a   hotel   over   the   past  month,  smokes  half−pack  of  cigarettes  per  day.

 PHYSICAL  EXAM:  Well−developed,  heavyset  young  woman  in   no   acute   distress.   Blood   pressure  130/80,  pulse  86,  respirations  18,  temperature  not  yet  recorded.  HEENT:  Many  lower  teeth  are  absent,  upper  dental   implants   present.   LUNGS:   Clear   to   auscultation.   HEART:   Tones  normal   rhythm   regular.   ABDOMEN:   No   masses,  or   tenderness.   EXTREMITIES:   No   edema.    NEUROLOGIC  EXAM:  Within  normal  limits.  MENTAL  STATUS:  The  patient  appears  anxious.

IMPRESSION: 

 1.  Heroin  dependence.

 2.  Methadone  Maintenance  Program.
 3.   Anxiety   disorder.
 4.  Incipient  sedative  withdrawal.

 PLAN:   Detoxification. 

HP_5A

REASON FOR HOSPITALIZATION: Detoxification from alcohol.

 HISTORY OF PRESENT ILLNESS: The patient states that  he  has   been   drinking   alcohol   in  excessive  amounts  for   the   past   decade   and   estimates   his   current   intake  at  up  to  a  pint  of   scotch   per   day.   When   he  commences  drinking,   he   continues   to  do  so  for  consecutive   days   up   to   perhaps   a   week   and   a   half.   He  then  stops  for  variable  amounts  of  time.  He   states   that   he     has  had  approximately  10  alcohol  withdrawal  seizures  over  the  past  decade  for  years.  He  also  states  that  he  last  drank   alcohol   a   week   ago.   There  has  been  no  prior  AA   or   alcoholism   treatment   participation.   The   use  of  other  mood−altering  drugs   is   denied.

 MEDICAL   HISTORY:
 1.   GERD.
 2.   Mumps   orchitis   during  childhood  leading   to   sterility.
 3.   Up   to   10   seizures   in   the   past   for  years,  felt   to   represent   alcohol  withdrawal  complications.

 PSYCHIATRIC   HISTORY:   Depression.

 SURGICAL   HISTORY:  Setting  of  a   nasal   fracture.

 MEDICATIONS:
 1.   Nexium   40   mg   daily.
 2.  Lamictal   200   mg   in   the  morning,  100  in  the  afternoon,  and  200  in  the  evening.

 DRUG  ALLERGIES:  The  patient  advised   to   avoid   penicillin   and  dextromethorphan,  which  will  allegedly  lower  seizure  threshold,  but  has   never   had   an   allergic  reaction  to  either.

 FAMILY   HISTORY:   Mother   has   maturity  onset  of   diabetes   and   is   obese.

SOCIAL:  The  patient   is   a   retired   computer   scientist   and  public  relation   specialist,   he   is   married   to  his  third   wife,   he   is   a   nonsmoker,  lives  in  adjacent  town.  He  states  that  alcohol  is  available  in  plentiful  supply  in   his   home.

 PHYSICAL   EXAM:  A  well−developed,  well−nourished,  middle−aged  male  in   no   acute   distress.   Blood   pressure   180/90,   pulse   98   and   regular,   respirations   18,   and  temperature   98.3.   HEENT:   Missing  filling  in  the  left  lower  molar  tooth  with  a  sharp  outer  edge.   NECK:   No   carotid   bruits  or  thyroid   enlargement.   LUNGS:   Clear   to   auscultation.   HEART:   Tones  normal.  Rhythm  regular.  ABDOMEN:  No  enlarged  organs,   masses,   or   tenderness.   GENITALIA:   Normal   male.   EXTREMITIES:  Good  peripheral  pulses.  No  edema.  NEUROLOGIC:  Minimal  tremor  present.   SKIN:   Scaliness   of   bottom  of  feet,  lichenification  of   the   left   lateral  foot.  MENTAL  STATUS:  The  patient  is  hyper  verbal,  mood  and  affect   appropriate   for   situation.

COMMENTS:  The  patient’s   relatively   rapid   pulse   and   blood   pressure   elevation raised  the  issue  of  whether  he  has  had  more  recent  alcohol  ingestion  than  is  reported  although  his  breathalyzer  alcohol  level  was  zero this morning.   Will give patient’s some  access to <_____> therapy although in reduced amount.  She may not require a <_____> detoxification.

IMPRESSION:

1.  Alcohol dependent.

2.  Rule out alcohol withdrawal.

3.  History of alcohol withdrawal seizures.

4.  GERD.

5.  History of mumps orchitis.

6.  Tinnitus.

PLAN:  Detoxification is needed penduline reinhabitation.

HP_6A

CHIEF COMPLAINT:  Severe backache.

 HISTORY OF PRESENT ILLNESS:  A 93−year−old lady patient that I have seen a couple of times in the past, patient of Dr., with   history of hypertension, stroke, depression, and arthritis.

 She  is   being   admitted   with   lower   thoracic   and   lower   lumbar   backache,  which  has   been   persisting   and   she   has   had   some   compression   fractures   on   an    x−ray  that  was  done   in   the   end   of   March   and   she   has   been   on   some   oral   analgesics   at   home,  which  are  not  helping  her  in  terms   of   pain   and   she   is  much  incapacitated  and  is  being   admitted   for   further   management   and   evaluation.   She   denies   any tingling, numbness, or   weakness   in   the   arms   or legs.  No   nausea,   vomiting,   no   dysuria   or diarrhea.  No fever or chills.  No chest pain   or   shortness   of   breath.

 PAST MEDICAL HISTORY:   As above, hypertension, CVA,   depression, and arthritis.

 MEDICATIONS: She has been on aspirin 81 mg p.o. daily, Prozac 10 mg p.o. daily, Norvasc 5 mg p.o. daily.

 She does have allergies to Voltaren producing GI upset.

 She is a widow and lives by herself. Her son is an urologist  in Pennsylvania.

On exam, she   is   lying   down   fairly  comfortably,   no   real   acute   distress.   Her   vital   signs   on  admission,   blood   pressure   of   177/63,   pulse   of   78,  afebrile  at  98.4.  She  is  awake,  alert,  oriented,  and   very   responsive.   Chest  has  good  equal  air   entry.   Heart   sounds   normal,   no   gallop,  rub  or  murmur.  Abdomen  is  soft,   nontender,   nondistended.   Neurological   exam   is   fairly  nonfocal.   She   does   have   some   localized   tenderness   in   the   lower   thoracic   and   upper   lumbar   vertebrae  and  spine.

  Labs   done   in   the   ER   are   fairly   normal   with   white   count   of  3.7,   hemoglobin   and   hematocrit   of  9.1   and   27.8,   platelets   227,000.   Electrolytes   normal   with   sugar   of   86,   BUN   and  creatinine  of   23   and   1.2,   sodium   134,   potassium   4.6,  and  INR  of  1.1.

  Urine  is  fairly  negative  and   normal.   Chest  x−ray   was   negative.

ASSESSMENT  AND  PLAN:  A  93−year−old,  patient  of  Dr.   being   admitted   with   severe   backache   and   unable   to  walk   because   of   the  backache,   history   of   hypertension,   depression,   and   old  cerebrovascular  accident.

 Plan   is   to   get   an   MRI   for   further  evaluation.  In  terms  of  kyphoplasty,  we   will   get   the   MRI   on   Monday.   In   the  meantime,  pain   control   with   IV  Dilaudid  and  anti−inflammatory  as  required.

 The  case  was   discussed   with   the  son,  who  is  the  urologist  and  who  will  follow  with  Dr. 

HP_7A

This is an 86-year-old white   male   who   fell   and   was   brought   to   the   emergency   room   for   evaluation.  He  was   found   to   have   a   right   subdural  hematoma.  Apparently  in  November,  he  also  had  a  fall  and  sustained  a   nasal   fracture   and   was   treated   with   a    closed  reduction  under  local  anesthesia.  He  had  ENT  followup  by  Dr.  .

 OTHER  PROBLEMS:  In  review  of  his  records  consisted  of  the  following,  hyperlipidemia,  post  inguinal  hernia   repair,   hypothyroidism,   hypertension,   arthritis,   rectal   ulcer.

 MEDICATIONS:   Included,  Ecotrin   81   mg   daily,   Colace   100   mg  daily,  Nasonex  daily,   Zocor   20   mg  daily,  Norvasc  10  mg  daily,  Claritin  10  mg  daily  p.r.n.,  Ambien  10  mg  h.s.   p.r.n.,   Viagra   50   mg   daily  p.r.n.,  Avodart  0.5  mg  daily,   Synthroid   112   mcg   daily,   Lexapro   10   mg   daily.

 No   known   allergies.   Smoking   or   ETOH  use.  For  other  details,  I   have   to   review   other   medical   records.

Physical  exam  at   this   time   he   is   not  in  any  respiratory  distress.  He   is   able   to   speak   fairly   clearly.   Blood   pressure   120/60,   pulse   80  and  regular,  respirations  16,  and   temperature   is   98.   HEENT:   Facial   trauma   seen   with   contusions.  NECK:  Supple.  No  masses.  CHEST:  Decreased  breath  sounds.  No  axillary  or  supraclavicular  adenopathy.  COR:  Regular  rhythm.  No  murmurs.  BACK:  No  CVA  tenderness.  ABDOMEN:  Unremarkable.   EXTREMITIES:   No   clubbing,   cyanosis,  dema  or  phlebitis.  I  am  unable  to  palpate  pulses  on  his  feet.  Neurological,  seems  grossly  intact.

  The  case  was  referred  Dr.  ,  who  will  be  seeing  him   in   neurosurgery   consultation.

PROBLEMS:  As  noted.

 PLAN:  To  admit   to   the   Intensive   Care  Unit  and  discussions  with  family.  There  may  indeed  be  consensus   to   proceed   with   craniotomy   evacuation   f   the   subdural   hematoma.  Other  laboratory  pending  will  be  reviewed.

 HP_8A

PATIENT  IDENTIFICAIION:   The   patient   is    an 83−year−old  woman  with  an  ER−negative,  PR−negative,  HER2−negative,  T3N2  ductal  carcinoma   of   the   left  breast,   now   admitted   with   worsening   shortness   of   breath  econdary  to  malignant  pleural  effusion.

 HISTORY   OF   PRESENT   ILLNESS:   The   patient  was  first   diagnosed   with   breast   cancer   in   November  of  2003.

 At  that  time,  she  underwent   mastectomy   followed   by  reduced−dose  CMF.  She  then  recurred  with  a  chest  wall  lesion  in  May  of   2006.   She   was   started   on  Abraxane,   which   she   received   from  May  2006  to  January  2007.  She  was  then  found  to  have   progressive   disease.   She   then   received  gemcitabine  from  January  of   2007   to   May  of  2007   when   she   once   again was  found  to  have   progressive   disease.   She   was   switched   to  oral  Xeloda,   which   she   received   from   May  of  2007  through  February  of   2008.   She   initially   had   a   significant   response   with   significant   reduction   in   her   tumor   in   lymph  nodes  of  lung   and   bone.   However,   in   February  OF  2008,   she   presented   with   bilateral   pleural  effusions  and  pericardial  effusion  causing  tamponade.  Both  the  fluid  from  the  pleural  effusions   and   the   pericardial   effusion  were  tapped  and  were   positive   for   adenocarcinoma.   The   patient   then   received   Doxil.   She   received   3  cycles  of  Doxil  and  then  had  a  PET   scan   on   April  15,   which   showed   relatively   stable   disease   in   bone   and  lymph  nodes,  but  worsening  pleural  effusions.

 Arrangements  were  made  to  tap  the  pleural   fluid   on   April   21.  However,  on  the  night  of  admission,  the  patient  presented  to   the   emergency   room   complaining   of  being  weak  and  short   of   breath.   She   was   then   admitted   for  more  rapid  treatment  of  her  pleural  effusions.

 PAST   MEDICAL   HISTORY:
 1.   As  above.
 2.   Hypothyroid.

 PAST   SURGICAL   HISTORY:   Mastectomy   in   2003.

 CURRENT   MEDICATIONS:
 1.   Synthroid.
 2.   Compazine   p.r.n.

ALLERGIES:  The  patient  has   no   known   drug   allergies.

 SOCIAL   HISTORY:   The   patient   lives  alone  though  she  does  have  an  aide  come  in  a  few   hours   a   week.   Her  only  relative   is   her   niece   who   has   limited   responsibility   for   her   care.

 PHYSICAL   EXAMINATION:   She   is  a  thin   woman   in   no   acute   distress.  Vitals  show  a  temperature  of  97.5,  respiratory  rate  of   18,   pulse   of   86,   blood   pressure   120/69.   HEENT:   She   is   wearing   a  wig,  but  does  have  some  hair  present.  Her  sclerae  are  anicteric.   Her   mucous   membranes   are   moist.   Neck   is   supple   without   lymphadenopathy.   There   is   no  axillary  or  supraclavicular   lymphadenopathy.   Cardiac   exam   is   regular   rate  and  rhythm  without  rubs,  murmurs,  or  gallops.  Lungs  have   decreased   breath   sounds   at  the  bases,   right   more   diminished   than   on   the  left.   No   wheezes   are   present.   Abdomen   is   soft,   nontender,   nondistended,   normal   bowel   sounds   are   present.   Her   extremities  have  darkened  discoloration  following  chemotherapy  with  Xeloda,  but   no   evidence   of  hand−foot  syndrome,  no   thickening   of   the  finger  pads,  and  no  cyanosis   or   edema.   She  has  full  range  of  motion.  Neurologic  exam,  she  is  alert  and  oriented  x3  and  appears  grossly  nonfocal.

 LABORATORY  DATA:  The  patient  has  a   white   count   of   3.4,   hemoglobin   9.8,   hematocrit   29.5,  and  platelets  of  402,000.  Coags   are   within   normal   limits.  General  chemistry  is  also   unremarkable.   BUN   is  18/0.5.  Total  bilirubin  0.4.  LFTs   are   normal.

 ASSESSMENT   AND   PLAN:   This   is   an  83−year−old   woman   with  metastatic  breast  cancer  who  has  progressed  on  Doxil  therapy  and  now  presents  with  worsening  pleural  effusion.  This  is  likely  the  etiology   for   her   shortness   of   breath.  We  will  arrange  for  her  to  have  thoracentesis  to  remove  the  fluids.   We   then   need   to   assess   whether  the  patient  will   be   safe   to   return   home  r  whether  she  will  need  placement.  We  are  following  her  CBC  to  see  if  it  worsens  during  this  hospital  admission.  She  has   recently   received   Procrit  and  would  not  be  due  for  another   week.

HP_9A

Chief  complaint  is  abdominal  pain  and  nausea.

  HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  The  patient  is  a  41−year−old  white  female  with  a  history  of  insulin−dependent  diabetes.  The  patient  reports  that  she  developed  some  severe   abdominal   pain   after   bending   down   on   the   day   prior   to   admission.   The   pain   is   in   the   right   upper   quadrant  and  is  associated  with  some  persistent   nausea.   The   pain  became   more   severe   while   the   patient   was  at  work   on   Monday   and   she   presented   to   the   emergency   room   for   further   evaluation.   She   does   have   a  history  of  similar  episodes.

Starting  in  January,   she   noted   that   when  she   bends   over   her  cabinets  in  her  kitchen,  she  gets   this   right   upper   quadrant   pain   and   sometimes  t  is  associated  with  some  nausea.  In  this  episode,  this  was   the   most   severe   pain   that   she   had.  Note   that   the   patient   is  status  post  cholecystectomy   and   has   had   no  fever,   chills,   vomiting,   diarrhea,   hematemesis,   hemoptysis,   melena,  bright  red  blood  per  rectum,   chest   pain,   or   shortness   of   breath   associated   with  these   episodes.

PAST   MEDICAL   HISTORY:  Goiter,  insulin−dependent  diabetes,  and  migraine  headaches.

MEDICATIONS:  She  takes   Synthroid   0.1   mg   daily,  insulin   9   units   of  "cloudy"   q.a.m.,   4   units   of   clear   at   suppertime   and   4   units   of   cloudy   at   bedtime.  Relpax  p.r.n.  for  migraines.  She  also  uses  Flonase   and   Astelin   for  nonallergic  rhinitis.

There   are   no   known   drug   allergies.

PAST   SURGICAL   HISTORY:   She  is  status   post   thyroidectomy,   cholecystectomy,   and  bunionectomy.

SOCIAL   HISTORY:   She   is   a   teaching   assistant   at  .  She  is  married   has   3   children   ages   18,   16,   and   9.   The    family  is  involved  in  some  domestic  abuse  secondary  to  husband's  alcoholic   behavior   and   there   is  likely  impending   divorce.

FAMILY   HISTORY:   The   patient's  father  is  deceased  of  lung  cancer   and   skin   cancer   at   age   71.

REVIEW   OF   SYSTEMS:  Pertinent  positives  and  negatives   as   described   above   and   all  0  other   systems   are   negative  in   review.

LABORATORY   DATA:   CT   of   the   abdomen  and   pelvis   done   in  the  emergency   room   is   negative.   Beta−hCG   is   negative   for   pregnancy.   Her   chemistry   showed   sodium  137,  potassium   4.2,   chloride   of   101,   CO2  of  27,  BUN  is  7,   creatinine   is   0.6,   and  glucose   of   216.   Her   hemogram   showed   white   count  of  7.47  and  H  and  H  of  14  and  40  and  platelets  of  316,000.  Her   CPK   was   65,  AST  of  18,  and  amylase  is   63,   lipase   is  30  and  her   BNP   was   34.   Her   urine   showed  greater  than  1000   units   of   glucose.

On   physical   exam  vital  signs   show   pulse   of   100,   blood   pressure  of  118/85,  respirations  are  16,  temperature  of  97.4,  and  O2  sat   of   100%.   In   general   this  is  a  well−nourished  and  well−developed  white  female,  in   no   acute   distress.   Her   skin   is   warm   and   dry.   HEENT:  She   is   normocephalic   and   atraumatic.   Pupils   are   equal,   round,   and   reactive   to   light.  Sclerae  are  nonicteric  and  the  rest  of  the  ENT  exam   is   unremarkable.   Neck   is   soft   and   supple  with   no   bruits,   no  bruits,  no  JVD,   and   no   masses.   Her   lungs   are   clear   to  auscultation.  No  wheezes,  rales,   or   rhonchi.   Heart   has   regular   rate   and  rhythm.  S1  and  S2  without   murmur.   Her   abdomen   is   soft.  There  is  some  epigastric  tenderness  and  some  right  upper  quadrant  tenderness.  There   is   no   guarding,   rebound,   or   rigidity.  Extremities  showed   no   edema,   clubbing,   or   cyanosis.   Neurologically,  she  is  conscious,  alert,  and  oriented  x3.  No  focal  deficits  and  her  cranial  nerves  are  grossly  intact.

   Assessment   and   plan   is  abdominal  pain  and  nausea  with  a  history  of  diabetes.  We  will  admit  the  patient  to  General  Medical  Floor  under  Dr.  service.

  Zofran  as  needed  for  nausea.  Continue  her  Accu−Chek  with   coverage   for   her   diabetes.   Continue   her  Synthroid  and  will  observe   the   patient   for   24   hours. The  patient  is  reluctant   to   go   home   given   all   her   for  overnight  observation.  

HP_10A

 Opiate  dependence  for  detox.

 HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  A  21−year−old   gentleman   admitted   for  opiate  dependence  for  Detox.

 PAST   MEDICAL   HISTORY:   Positive   for  acid  reflux,  which  he  has  used  Nexium  for  intermittently  in  the  past.
 

 He  gives  no  allergies  to  medications.  He  has  hives  with  bee  stings.

 He  has   had   a   back   injury   in   a  motor  vehicle  accident   in   2005.

 REVIEW   OF   SYSTEMS:  Essentially  confined  to  withdrawal  symptoms  of  opiates.
 

PHYSICAL  EXAM:  Alert.   Blood   pressure   is   146/100,   respirations  20,  pulse  70,  temperature  98.2.  HEENT:  Normocephalic,  atraumatic.  EOMs  are  full,  PERRLA.  Neck  is  supple.  Thyroid  nonpalpable.  Carotids  are  2+  bilateral  and  equal.  Chest  is  clear  to  P  and  A.  COR:  Sinus  without  ectopy,  murmur,  gallop,  or   rub.   The   abdomen   is   soft,  nontender,  without  hepatosplenomegaly.  BACK:  No  CVA  tenderness  or  bony  tenderness  to  percussion  and  palpation.  EXTREMITIES:  Show   no   cyanosis,   clubbing,   edema,   or   rash.  Neurologic  exam,  cranial  nerves  II  through  XII  are  grossly  intact.
 

Motor,  cerebellar,  and  sensory  testing  is  intact.
 

Lab  data  shows  positive  UDS  for  benzodiazepine,  cannabis,  and  opiates.  The  LFTs   are   within   normal   limits.

IMPRESSION:  Opiate  dependence  for  detox.

PLAN:  The  patient  is  admitted  to  detox  protocol  and  the  rest  of  the  clinical  course  will  dictate  workup.