DISCHARGE SUMMARY FILES SET_A

DIS_1A

ADMISSION DIAGNOSES:

1.  Status post assault.

2.  Left-sided subdural hematoma.

DISCHARGE DIAGNOSES:

1.  Status post assault.

2.  Evacuation, left subdural hematoma.

3.  Placement of inferior vena cava filter.

Admission history and physical is on the patient’s chart for close review.

HOSPITAL COURSE:  The patient was transported by Promedica Air from emergency room to hospital where he went directly to the operating room.  He had a trauma evaluation postop in the Neuro ICU.  CT of the head from hospital showed left-sided subdural with a possible skull fracture.  CT of the C-spine was negative for acute injury.  The patient had an extraventricular drain in place status post procedure, was intubated and sedated.  The following day #2, the patient had a CT abdomen and pelvis for solid organ injury or free air.  The following hospital day #3, the patient had a repeat CT head, which showed decrease in the size of the subdural with persistent left frontotemporal subarachnoid hemorrhage.  The patient remained intubated and sedated.  On hospital day #5, the patient’s C-spine was cleared per Neurosurgery.  He had another repeat head CT, which showed a slight increase in the subarachnoid hemorrhage and edema after the midline shaft of the right.  Extraventricular drain was removed and replaced.  Following day with hospital stay day #6, the patient’s hemoglobin was low; he received 1 unit of packed red blood cells and had adequate response to this.  Following hospital day #7, the patient’s extraventricular drain was removed.

Next day, hospital stay #8, the patient had another repeat head CT, which showed a decrease in the subdural, small frontal intraparenchymal hemorrhage.  Following day of stay #9, the patient was extubated and had and EEG performed, which showed encephalopathy, swelling and a potential for performed, which showed encephalopathy, swelling and a potential for seizures, the patient remained in the ICU.  PM and R consult was obtained, which recommended the patient go to ECF versus inpatient.  The following day #10, the patient remained in the Neuro ICU.  The patient had an inferior vena cava filter placed without complications.  The following day #11, the patient had a GI consult for possible PEG placement.  They refused secondary to the patient’s history of portal hypertension and esophageal varices.  In hospital day #12, the patient was stable.  Neurologically, had been the same since extubation, which is not moving left side showing left side neglect and was transferred to the Stepdown Unit.  The next hospital stay #14, the patient had a swallow study performed, which he passed and was placed on dysphagia 2 with nectar-thickened liquid diet.  Discharge planning was continued for Extended Care facility.  On hospital day #15, the patient remained hemodynamically stable, still had some left-sided neglect and was tolerating his dysphagia 2 diet and was deemed ready for discharge by our services involved.  The patient was discharged to Extended Care Facility.  There was a community referral form, which was filled out for information on medications and follow up in 3 weeks with Dr. and the Extended Care Facility was informed to call physician if temperature above 101, chest pain, or shortness of breath.

DIS_2A

 Plan  is  to  have  the  patient  discharged  today,  March  14,  2009.

 The  patient   was   admitted   on   March   12,   2009.

 CHIEF  COMPLAINT:  Chest   pressure   along   with  elevated   cardiac   enzymes.   His  troponin  level  rose  to  64.3.

 CONSULTANT:  Dr.  .

 PROCEDURES:  Include  a  heart  catheterization,   this   occurred   on   March   13,   2009.  Results,  severe  multivessel  coronary  artery   disease   occlusion   along   with   hypokinesis   in  the  inferior  wall.  Please  note  the  patient   given   his   age   and  comorbidities  was  deemed   to   be   not   a   candidate   for  CABG  surgery.

  The  patient's   other   medical   conditions  to  include,
   1.   Chronic   pleural   effusion   bilaterally.
   2.   SIADH.
   3.   Hyponatremia.
   4.   Condylomata.

The  patient   had   no   signs   of   infection.

CONDITION  ON  DISCHARGE:  Stable  to  ECF.

 Vital  signs  on  the  date  of  discharge,  temperature   98.1   degrees,   pulse   rate  77,  respirations  20,  and  blood  pressure  117/48.

 RECOMMENDATIONS:  For  activity,  as  tolerated;  for  diet,  low−salt,  cardiac  diet.

 MEDICATIONS  UPON  DISCHARGE:  To  include  Combivent  two  puffs  four   times   a   day,   aspirin   325   a  day,   Lipitor   40   mg   a  day,  Plavix  75  mg  a  day,  demeclocycline  150  mg  twice  a  day   for   the   SIADH, Imdur  30  mg  a  day,   and   Lopressor   25   mg  twice  a  day.

   There   was   a   chest  x−ray on  March  12,  2009,  which  revealed   mild   cardiomegaly   and  streaky  densities  at  the   left   lung   base   and   right mid  lung,  hyperinflation  with  coarse  interstitial  lung  markings  similar  to  prior  studies,  COPD  less  likely.  Please  note  the  12−lead  EKG  failed  to  reveal  any  axis  deviation  or  Q  wave.  However,  chest  x−ray  was  ordered,  results  were  still  pending   by   the   time   of  discharge.  We  would   want   the   results   to   the  patient's  primary  care  physician.  Lipitor  was  actually  discontinued   by   the   physician   of  Cardiology   and   Zocor   40   mg   a  day  was  replaced  instead.

DIS_3A

 PRINCIPAL  DIAGNOSIS:  Advanced  degenerative   osteoarthritis   of   the   right   knee.

 OTHER  DIAGNOSES:  Hypertension  and  dyslipidemia.

 PROCEDURES  PERFORMED:  Right  total  knee  arthroplasty.
 

NARRATIVE  COURSE:  A  56−year−old  male  had  undergone  a   previous   left   total   knee arthroplasty  and  did  well,  underwent  an  uncomplicated   right   total   knee arthroplasty.  The  patient  was  started  on  aspirin  for  DVT  prophylaxis  and  was  doing  well  but  on  the  second  postoperative  day,   slipped   in   the   shower  and  hit  his  head.   He   was   evaluated    later  on  the   day   and   the   next   day   he  had   no   symptoms   of   anything   serious.  The  patient   was   discharged   to   the Transitional  Care  Unit  on  the  third  postoperative  day.

 COURSE  OF  THE  PATIENT:  Normal.

 DISPOSITION:  TCU.

 RECOMMENDATIONS  ON  DISCHARGE:  The  patient  will  continue  inpatient   physical   therapy   b.i.d.   for   total   knee protocol.  Weightbearing  as  tolerated.

 MEDICATIONS:  As   follows:   Hydrochlorothiazide   25   mg   daily,   Zocor   20   mg   daily,   Elavil   25   mg   at   bedtime,   aspirin 81   b.i.d.   for   3   weeks, Vicodin  for  pain  and  I  will  follow  the  patient  in  the  Transitional  Care  Unit.

 DIS_4A

PRINCIPAL  DIAGNOSIS:  Acute  deep  venous  thrombosis,  right  leg.
 

SECONDARY  DIAGNOSIS:  Hiatal   hernia.
 

OPERATIONS   AND   PROCEDURES:   None.

HOSPITAL   COURSE  AND  SIGNIFICANT  FINDINGS:   This   is   a  79−year−old   white female,   suddenly   developed   pain   and   swelling   to   right   lower   leg   2  weeks  prior  to  admission.  Gradually,  her  pain  and  swelling  became  worse.  She  was  seen  at  emergency  center.  Venous  Doppler   study   revealed   deep   venous     thrombosis,   right   leg.   She   was   admitted   for   further   evaluation   and   treatment.   Vascular   consultation   with   Dr.   was   obtained.   She   was   treated  with  Lovenox  and  Coumadin.  Gradually,   her   condition   improved.

 CONDITION  ON  DISCHARGE:   Pain   and   swelling   to   right   leg   decreased.

 MEDICATIONS   AND  DOSES:  Please  see  discharge  medication  list  for  detail.

 ACTIVITY:  As   tolerated.

 DIET:   Regular   diet.

The  patient   was   discharged   to   home   with visiting  nurse  service.

FOLLOWUP:  Follow  up  as  an  outpatient.

 DIS_5A

 REASON  FOR  CONSULTATION:  Severe  epistaxis.

 HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  The  patient  is  an  82−year−old  white  male  who   presented   this   morning  to  hospital  ER  on  03/20/2009  with   severe  left−sided   nasal  epistaxis.  He  was  seen  by  the  ER  physician.  At  that  time,  an  anterior  Rapid  Rhino  pack  was  placed   in   the   left   nasal cavity;  however,  he  continued  to  bleed.  ENT  was  re−consulted  and  I  was  requested  to  see  the   patient.   The   patient  has  had  intermittent  nosebleeds   for   many   months   secondary   to  the  fact  he  is  on  Coumadin   and   that   he   has  a  known  septal  perforation,  often  these  nosebleeds  stopped  spontaneously   at   home   with   nasal   pressure.   This   recent  nosebleed   started   that   morning   and   that   is  why  the  patient  presented  to   the   emergency   room.

 PAST   MEDICAL   HISTORY:
  1.  Squamous  cell  carcinoma,  right  piriform  sinus.
  2.  Coronary  artery  disease.
  3.  GERD.
  4.  Hypercoagulopathy.
  5.  Anxiety.
  6.  Environmental  allergies.
  7.  Hypercholesterolemia.
  8.  Hypertension.
  9.  Cataracts.

 PAST   SURGICAL   HISTORY:
  1.  Pacemaker.
  2.  DL  with  esophagoscopy  on  6/8/2007  by  Dr.  .
  3.  DL  with  biopsies  on  9/27/2007.

 MEDICATIONS:  Isosorbide,  Xanax,  Pravachol,  aspirin,  Prilosec,  Altace, Klor−Con,  and  Coumadin.

 ALLERGIES:   None.

 SOCIAL   HISTORY:    Socially,  denies  tobacco  or   alcohol   use.

 REVIEW   OF   SYSTEMS:   The   patient   denies   any  fevers,  chills,  fatigue,   and   weight   loss.   PULMONARY:   No   shortness   of   breath,  COPD.  CARDIOVASCULAR:  No  palpitations.  GI:  No  abdominal  distress.  GU:  No  dysuria.
 

 PHYSICAL  EXAMINATION:  He  is  alert,  awake,  oriented.  He  is  in  mild   distress   secondary   to  the  severe  epistaxis.  Examination  of  the  face  revealed  a  pack  in  his  left  nasal  cavity.  Ear  canals  are  clean  and  dry.  Oral  mucosa  is  pink  and  moist.  Tongue  is  mobile.  Neck  is  supple.  No  lymphadenopathy.

 PROCEDURE:   Placement   of   left  anterior−posterior   nasal   pack.

The  patient  was  lying  in  the  supine  position.  The  previous   pack   was   removed   from   the   left   nasal   cavity.   A  7.5  cm  Rapid  Rhino  anterior−posterior   pack   was  moistened  in  sterile  saline  and  placed  in  the   left   nasal   cavity   and  advanced  into  the  nasopharynx.  We  then  inflated   over   half   an   hour   with approximately  25  cc   of   air.   During   that  time,  the  patient's  nose  bleed  significantly  reduced  in  severity;  however,  due  to  the  fact  the  patient  has   a   history   of  a  pacemaker  and  has  evidence  of  a  life−threatening  nosebleed,  we  were  going  to  admit  the  patient  to  the  ICU.

 ASSESSMENT:  Epistaxis.

 PLAN:  At   this   point,  the   patient   will   be   admitted   to   the  ICU  for  monitoring.   We   will   get   Hematology   and   Cardiology   see   the   patient   also.  The  patient  has  a  history  of  pacemaker  and  possibly  a  hypercoagulable  state.  At  this  point,  my  question  for  both  Hematology/Oncology  and  Cardiology  is  that  if  this  patient  can  be  left  off  the  Coumadin.  His  Coumadin  use  has  resulted  in  severe  nasal  epistaxis  over  the   last   few   months.   At   this  point,  we  hope  we  would  find  some  alternative  medication  for  him.

   Thank   you   for   allowing  me  to  participate  in  the  care  of  the  patient. 

DIS_6A

ADMITTING  DIAGNOSIS:  Acute  coronary  syndrome.

DISCHARGE  DIAGNOSIS:  Acute  coronary  syndrome.
 

HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:   The   patient   is  a  63−year−old  Hispanic  male  who  presents  to  the  emergency  room  with  complaints  of  increasing  chest  pain.  The  patient  actually  had  been  seen  in  the  office  about 2−3  weeks  prior  to  that  for  a  cold.  He  reports  the  cold  symptoms  have  improved.  At  the  time  of  his  cold,  we  set  him  for  some  physical,  lab,  and  EKG.  The  patient  reported  that  earlier  in  the  day  of  3/20/2008,  he  developed  some  chest  pain  when  he  was  moving  some  shingles.  The  patient  reported  he  lifted  a  bundle  of  shingles,  put  it   on   the   back    of  his  truck  moving  it  only  5  feet  or  so.  He   had   to   wait   5  or  10  minutes  before  he  could  pick  up  the  next  bundle  and  then  he  will  get  short  of  breath  and  have  to  wait  another  5  minutes  before  he  can  pick  up  the  third  bundle.  As  a  result  of  this,  he  decided  that  he  should  get  the  test  done,  so  he  came  to  the  hospital  where  his   blood   work   was   done   and  EKG  done.  EKG  was  faxed  to  our  office  with  patient  already  left  while  the  time  we  got  the  results.  It  was  abnormal  and  so  we  called  the  patient,  got  hold  of  his  daughter−in−law  and  told  her  to  send  him  to  the  Emergency  Room.  It  was  informed  in  the  emergency  room  that  he  was  coming.   The   patient   was   then  admitted.

  The  patient  was  ruled  in  for  MI.  His  troponin  did  go  up.  He  was  seen  by  Cardiology  who  agreed  that  this  seemed  to  be  cardiac  in  nature.  Initially,  we  had  done  an  echocardiogram,  which  showed  a  decreased  ejection  fraction,  but  the  cardiologist  was  not  sure  whether   this   is   all  old  and  then  he  did  not  have  any  viable  heart  muscle  tissue.  He  wanted  to  do  a  PET  scan  before  revascularizing.  Unfortunately,  we  cannot  do  the  PET  scan  here  as  an  inpatient  and  so  we  decided  that  the  best  thing  would  be  to  transfer  him  to  where  he  can  get  further  care.  The  patient  did  undergo  a  heart  cath  here,  which  showed  a  distal  left  main  lesion,  a  proximal  LAD  lesion  80%  circumflex  was  90%,  and  RCA  was  100%  and  an  ejection  fraction  of  around  30%  on  the  cath.

  DISCHARGE  DIAGNOSES:
  1.  Acute  coronary  syndrome.
  2.  History  of  colon  cancer.
  3.  Hypertension.
  4.  Hypercholesterolemia.
  5.  History  of  previous  myocardial  infarction.

DIS_7A

ADMISSION  DIAGNOSES:  Right  L4−5  synovial  cyst,   compression   of   the   right    nerve  root  at  the L4−5  level.
  

HISTORY  OF  PRESENT  ILLNESS:  The  patient  is  a  52−year−old   female   having   right   leg   pain,  getting  worse  over  the  last  year,  and  radiating   down   to   the   right  side,  plenty  of  tingling   to   the   lateral  aspect,  down  to  her   right   ankle   and  orse  with  walking,  sitting,  and  stress,  improved  with  lying  down  and  yoga.

 Past  medical  history  is  significant  for  hypercholesteremia,  sinus   surgery,   left   knee   arthroscopy,   and  tonsillectomy.

 No   known   drug   allergies.

PHYSICAL  EXAM:  Mild  weakness  on  the  right  extensor  hallucis  longus  and   decreased   right   ankle   reflexes  and   right   knee   reflexes.

 The  patient  was  admitted  for  surgical  procedure  on  3/31/08.

 PROCEDURE:  On  3/31/08,  the   patient   underwent   a   right   minimally   invasive  L4−L5   hemilaminotomy   for   removal   of   synovial   cyst.  The  patient  tolerated  the  procedure  well  with  no  complications.  The   patient   went   to  Recovery  Room  in  satisfactory  condition.  In  the  postop  period,  the  patient  was  treated  with  pain  management  and  physiotherapy  for  out  of  bed  ambulating,  weightbearing  as  tolerated,  and  activities  of  daily  living.  On  postop  day  #1,  the   patient   has   some  discomfort,  yet   was   able   to  ambulate  well.  The   wound   was   clean   and   dry  and  the  Tegaderm  dressing  was  clean  and  dry.  On  postop  day  #2,  the  patient  was  able  to  ambulate  better,   had   no   right   leg   pain.  The  wound  was  clean  and  dry.  Tegaderm  dressing  applied.  The  patient  did  well  in  postop  period.

 DISCHARGE  STATUS:   The   patient   is   discharged  home.  Afebrile.  Vital  signs  stable.  PT  for  out  of  bed  ambulating,  weightbearing  as  tolerated,  and  activities  of  daily  living.   No   bending,   no   lifting,   and  no   twisting.

 Medications   are   as   follows:   Lortab  or  Vicodin  1  tab−2  tabs  q.4h.  p.r.n.  for  pain,  Lipitor  10   mg   p.o.   daily,     Celexa   20   mg   p.o.   daily,  Cheracol  L8      Detrol  LA  10   mg   p.o.   daily,  Ambien   5   mg   p.o.   as   necessary.

The  patient  is  to  follow  up  in  doctor's   office   in   1   week's  time.  The  patient  is  to   call   the   office   for  any  concerns.

 DIS_8A

  DISCHARGE  DIAGNOSES:
  1.  Liver  metastasis.
  2.  Sepsis.
  3.  Gastric  carcinoma.
  4.  Pleural  effusion.
  5.  Protein  malnutrition.
  6.  Neutropenia.
  7.  Delirium.

  HOSPITAL   COURSE:   The   patient   was   admitted   on  January  2009      1/29,   with   increasing   nausea,   vomiting,   abdominal   pain,   and   abdominal   distention  in  the  setting  of  progressive  hepatic  metastasis  from  gastric  carcinoma.  Additional  history  per  HPI.

 PHYSICAL   EXAM:   Weak,   chronically  ill  appearing.
 Blood  pressure  128/80,  pulse  70,  he  is  96  with  orthostatic  changes  noted  in  HPI,  respirations  22−24.  HEENT:  Scleral  icterus.  Pharynx  dry.  Oral   mucosa,   no   ulcers.   LUNGS:    Scattered  crackles  at  base.  COR:  S1  and  S2,   regular.   ABDOMEN:   Distended   with   increased   hepatomegaly  and  tenderness  in   abdomen   without   rebound   or   guarding.   Bowel   sounds   are   normal.  Markedly   distended   abdomen   with   shifting   dullness.  EXTREMITIES:  No  cyanosis  or  clubbing.  Trace  edema.

  LABORATORY  DATA:  Bilirubin  3.1  with  alkaline  phosphatase  428,  ALT  131,  AST  146,  albumin  9.8,   mild   neutropenia.

  HOSPITAL   COURSE:   The  patient   was   placed   on   IV   Procalamine,  Percocet,  and  MS  Contin  for   pain   control   along   IV  morphine  for  breakthrough   pain.   He   was   given   Neupogen   for   neutropenia   with  a   plan   for   possible   chemoembolization   for  marked  hepatic  metastasis  both  for  pain  control  and  reduction  in  tumor  burden.  He  continued  to   have   abdominal   pain   and  was  reviewed  with  the  interventional  radiologist  and   he   was   placed   on  vitamin  K.  For  elevated  PT,  he  received  both  vitamin   K   and   FFP.   In   addition,  for  hyponatremia  developing  on  Procalamine,  normal  saline  was  added  to  his  fluids.  As  noted,  he  continued  on  Neupogen  for  neutropenia.  On  01/31,   he   underwent   right  hepatic   embolization   for   progressive  tumor,  which  he  tolerated  well.  He  had  only  moderate  abdominal  pain  and  fever,   but   otherwise   was   stable.   He   continued   to   receive   Neupogen   for   neutropenia   and   was   cultured   for  fever.  His  temperature  rose  to  101.7,  and  in  the  setting  of  persistent  neutropenia,  he  was  started  on  IV  Fortaz  along  with  continued  Neupogen.  Because  of  increasing  abdominal  pain,  which  was  unrelieved  with  oral  pain  medicine,  he  was  switched  to  Duragesic  and  IV  morphine  boluses.  His  cultures  were  returned  positive  for  ?  Pseudomonas  and  he  was  seen  in  consultation  by  Infectious  Disease.  Because  of  the  adequacy  of  Fortaz,  this  was  continued  when  Cipro  was  added  to  maximize  coverage  for  possible  Pseudomonas.  He  was  told  it  was  returned  positive  for  Pseudomonas  resistant  to  Fortaz,  he  was  placed  on  Merrem.  His  course  was  complicated  by  intermittent  hypotension  for  which  he  received  fluids  and  albumin  because  of  concern  for  marked  reduction  in  serum  albumin  in  the  setting  of  his  underlying  hepatic  dysfunction.  His  Neupogen  continued  with  correction  in  his  neutropenia,  but  he  became  increasingly  confused,  felt  to  be  secondary  to  delirium  in  the  setting  of  both  infection  and  metastatic  cancer.  He  was  seen  in  GI  consultation  in  light  of  the  planned  prior  endoscopy,  which  was  held  in  light  of  his  progressive  disease  and  the  absence  of  indication  for  more  aggressive  followup  care  at  that  time.

  He  continued  to  deteriorate  with  increasing  weakness  and  delirium,  remained  on  his  antibiotic  course  and  received  continued  support  with  both  IV  fluids,  pain  control,  and  periodic  sedation  for  anxiety.  He  had  a  followup  chest  x-ray,  which  revealed  new  evidence  for  an  infiltrate,  felt  to  be  possible  on  aspiration  basis.  Cultures  were  obtained.  He  continued  on  his  regimen,  but  vancomycin  was  added  to  broaden  coverage  for  possible  Staph.  However,  he  remained  on  antibiotics  with  a  bump  in  his  white  count  of  31,000  and  his  Neupogen  has  been  discontinued  at  that  time.  It  was  felt  to  be  at  least  partly  infection  plus  rebound  from  neutropenia.  Throughout  this  time,  he  continued  deteriorating  with  progressively  decreased  mental  status  and  confusion,  and  his  care  switched  to  predominantly  supportive  care.  He  was  made  DNR  after  discussions  with  his  wife.

  His  antibiotics  were  discontinued  after  a  full  course,  and  he  continued  to  receive  intermittent  Lasix  for  abdominal  distention  and  excess  fluid.  Attention  in  the  setting  of  hypoalbuminemia,  he  received  oxygen  for  decreased  respiratory  status  in  the  setting  of  his  confusion  and  delirium,  and  remained  on  both  fluids  and  Procalamine  throughout  the  course.

  Discussion  of  TPN  was  raised,  but  this  was  felt  to  not  be  appropriate  in  light  of  his  underlying  illness  and  poor  prognosis.  He  underwent  a  paracentesis  for  comfort  because  of  marked  ascites  on  02/11,  which  he  tolerated  well.  He  actually  had  some  improvement  in  his  overall  mental  status  and  his  fluids  were  reduced,  and  he  was  begun  on  chest  physical  therapy  and  was  out  of  bed  briefly.  His  antibiotics  were  all  discontinued  on  02/13,  although  he  remained  seriously  ill.  His  p.o.  intake  briefly  improved.  On  02/16,  he  developed  acute  onset  of  hemoptysis  with  melena  and  bright  red  bleeding.  The  hemoptysis  was  felt  to  be  secondary  to  progressive  gastrointestinal  bleeding  from  his  underlying  tumor.  Discussions  about  the  propriety  of  transfusion  were  raised  with  the  family  was  decided  to  give  him  transfusion  and  to  discontinue  all  anticoagulant  therapy  from  his  prior  PE.  His  ascites  worsened  over  the  next  several  days.  His  hematological  status  stabilized  after  transfusion  without  further  hemoptysis.  Because  of  his  progressive  deterioration,  he  was  placed  on  increased  morphine  for  pain  control  and  comfort,  and  he  slowly  deteriorated  becoming  unresponsive.  On  2/19,  at  20:40,  he  was  found  without  blood  pressure,  pulse,  and  was  declared  at  that  time.

DIS_9A

 Acute  renal  failure,  resolved.  Creatinine  1  mg/dL  on  the  day  of  signing  off  the  case.
  2.  Labile  hypertension.
  Blood   pressure   improved   on  the  day  of  signing  off  the  case.
  3.  Exacerbation  of  congestive  heart  failure,   improved.
  4.   Mild   mitral   regurgitation,   moderate   tricuspid   regurgitation,   elevated   right   ventricular   systolic   pressure,  and  cardiac  echo   3/5/2009.
  5.   Pulmonary   fibrosis   with   pulmonary   hypertension.
  6.   History   of   permanent   pacemaker,  following   AV   nodal   ablation  on  10/2007.
  7.  Hypothyroidism.
  8.   Hyperlipidemia.
  9.   Atrial   fibrillation   status   post  AV  nodal  ablation.
  10. History   of  gastrointestinal  bleed.
  11.  Cecal  mass  of  unknown  etiology.

 PROCEDURES:
  1.   Renal   ultrasound  findings:  Right  kidney  is  9  cm,  left  kidney   8.6   cm,   no  hydronephrosis.
  2.   Chest  x−ray   findings:  Widespread  interstitial  opacities  compatible  with  interstitial   pulmonary   fibrosis   with   ill−defined  ground−glass  opacities,   appearing   unchanged.
  3.   CT   scan   of   the   abdomen   and   pelvis   3/5/2009:  Abnormal  appearance  of  the  cecum,  mass  not  excluded.

  NARRATIVE  SUMMARY:  The  patient   is   an  85−year−old   Caucasian   woman   admitted   to   the   Hospital  on  March  3,  2009,  with   complaints   of   generalized   weakness,   shortness   of   breath,   and   abdominal   pain.   Nephrology   consultation   was   requested   for   assistance   in  controlling  the  patient's  blood  pressure.  The  extensive  details  of  the  patient's  presentation  and   past   medical   history  are  outlined  in  the  extensive   nephrology   consult   note   dictated   by   Dr.   on   03/11/2009.  The  readers  refer  to   these   documents   for  etails  of  the  past  medical  history,  as  they  will  not  be  recapitulated  here.

 HOSPITAL  COURSE  BY  PROBLEM  LIST:
 1.  Acute  renal  failure:  The  patient  had  complete   recovery   of   the   renal    function.  On  the  day  of  signing  off  the  case,  the  BUN  was  29  and  the  creatinine  was  1.05.

   Nephrological   treatment   was   not   planned. 

2.  Labile  hypertension:  The  patient's  labile  hypertension  was  felt  to  be  due  to   essential   hypertension   with  intermittently  low  and  then   high   blood   pressures  due  to  the  use  of  short−acting  anti−hypertensive  agents.  Plasma−free  catecholamines  were  sent  for  evaluation  on  03/12/2009,  and  were  pending  at  the  time  of  this  dictation.  I  do  not  think  that  that  the   patient   is   a   candidate   for   operation   on  pheochromocytoma  even  in  the  likely  event  that  such  a  diagnosis  is  made.  The  patient's  blood  pressure  was  much  better  controlled  on  the  regimen,  which   is   dictated   below.

3.  Possible  cecal  mass:  The  possibility  of  the  cecal  mass   was   identified   on   a   CT   scan  of  the  abdomen  and  pelvis.  The  patient  was  seen  in  consultation  by  Dr.  .  She  resolutely   refused   colonoscopy   to   evaluate   this   finding   and   gastroenterological   service  signed  off.

4.  Severe  pulmonary  fibrosis:  Dr.  discussed  the  option  of  hospice  with   the   patient,   but   the   patient  wished   to   prefer   to   wait   and   talk   with  her  nephew  who  will   be   visiting   the   hospital  soon.

 DISPOSITION:  On  03/14/2009,   is   the   patient   was  stable.  Nephrologic   consultation   was   discontinued.

 LABORATORIES  ON  THE  DAY  OF  SIGNING  OFF:  On  03/14/2009,  sodium  137,  potassium  3.9,  chloride  92,  total  CO2   36,   BUN   29,   and  creatinine  1.05.

 MEDICATIONS  ON  THE  DAY  OF  SIGNING  OFF  THE  CASE:  Bumex  1  mg  p.o.  daily,  clonidine   0.1   mg   p.o.  b.i.d.,  Vasotec  2.5  mg  b.i.d.,   Lovenox   40   mg    subcu  once  daily,   Synthroid   0.05   mg  p.o.  before  breakfast, Toprol−XL   25   mg  b.i.d.,  Prilosec  20  mg  daily,   Crestor   5   mg  daily,  and  Tylenol  as  needed  for  pain.

DIS_10A

The  patient  is  an  86−year−old  man  with  metastatic  duodenal  cancer,   was   admitted   to  cancer  center  for  his  ongoing  chemotherapy.

The  patient  has  stated  that  his  uropathy  persists;  however,  symptom  has  not  worsened  in  the   last   2   weeks.   He   had   no   focal   complaints.   He   denied   any   fevers.   He   denied any   nausea   or   vomiting.   He   reported  that  his  energy  level  has  been  fair.

  MEDICATIONS:  His  current  outpatient  medications  include  Lipitor,  lisinopril,  Norvasc,  Coumadin,  actos,  multivitamins.

  PHYSICAL   ASSESSMENT:   The   patient   is  afebrile  with  a  temperature  of  97  degrees.  His  blood  pressure  is  128/60.  Lungs  are  clear.  Heart  rhythm  revealed  normal  S1,  S2.   He   does   not   have   any   palpable   lymphadenopathies.

  CBC   showed   a  white  count  of   7.3,   hemoglobin   of   9.7,  and  platelet  count  of  254,000.

  Subsequent  to  the  establishment  of  the  IV  access,  the   patient   was   given   Taxol   80   mg/meter  squared,  with  a  total  of  160  mg.  His  total  Taxol  dose  was   reduced   due   to   his  persistent  uropathy.  The  patient   was   also   given  Procrit  60,000  units  subcutaneously.

  The  patient  will  return  in   2   weeks   to   continue   the   author  and  should  not  be  re-disclosed.

DIS_11A

 This is a 60-year−old  man  with  hypogammaglobulinemia  who  returns  to  cancer  center  for  his  continuing  IV  gamma  globulin   therapy.   The   patient  has  tolerated  last  week’s  gamma  globulin  without  any  complication.   He   had   no   acute   constitutional   complaints.   He   denied   any   recent   fevers.  The  patient  has  informed  me  that  he  is  in  touch  with  Dr.  who  had  suggested  that  the  patient  receive  the  gamma  globulin   over   1   day.

   His  current  outpatient  medications  include,  Naproxen,  Zantac,  Norvasc,  Avandia,  Benicar,  metformin,  metoprolol,  Coumadin,   Lipitor.

  PHYSICAL  ASSESSMENT:   His   blood   pressure   is   128/70.   He   is   afebrile   with   temperature   97   degrees.  His  lungs   are   clear.   Heart  exam      rhythm   revealed   normal   S1,   S2.

Previous  IgG   level   was   605.

The  patient  received  25  g   of   Gammagard   without   any  complications.  The  patient  will  return  in  2  weeks,  at  which  time,  50  g  of  Gammagard  will  be  infused   in   1   day.

DIS_12A

The  patient  is  a  58−year−old  male  with  anaplastic  large  cell  lymphoma   who   was   admitted   to  Hospital  with  inability  to  swallow  and   a   profound   hypokalemia.  Following  the   admission   to   the  hospital,  the  patient  was  given  IV  fluid  resuscitation.  Psychiatry  consultation   was   obtained   for  assistance  in  management  of  patient’s  depression.  The  patient  was  also  seen  by  Renal   for   management   of   his   persistent   hypokalemia   and   hypophosphatemia.   The   patient  had  persistent  abdominal  pain  and  he  eventually  underwent  an  upper  endoscopy,  which  demonstrated  that  he  had  candidal  esophagitis.  Subsequent  to  the  initiation  of  Diflucan  therapy,  the  patient  had  clinical  improvement.  However,  the   patient   remained   persistently  hypokalemic.  The  patient's  oral  potassium  regimen  was  changed  to  KCl  along  with  K−Phos.  The  patient's  electrolyte  is  currently  stable  and  he  has  been  able  to   tolerate   regular   diet  without  any  complications  for   the   last   48   hours.

The  patient  is  also  a  bit  afebrile  for  the  last  72  hours.

  The  patient   will   be   discharged   home   on   the   following   medications.  The  patient  will  take:
  1.   Lexapro   10   mg   q.h.s.
  2.  Diflucan   100   mg   p.o.  daily  for  2  weeks.
  3.  Virilon  10  mg  daily.
  4.  K-Dur  40  mEq  b.i.d.
  5.  K-Phos  500  mg  q.i.d.  along  with  oxandrolone  10  mg  daily.
  6.  Epzicom  600/300  mg  p.o.  daily.
  7.  Kaletra  200/50  mg  p.o.  daily.
  8.  Isentress  400  mg  p.o.  b.i.d.
  9.  Magic  mouthwash.

  The  patient  will  continue  with  outpatient  prophylactic  azithromycin  and  Bactrim  as  needed.

 DIS_13A

ADMISSION  DIAGNOSIS:  Right  breast  carcinoma.

DISCHARGE  DIAGNOSIS:  Right  breast  carcinoma,  positive  axillary  lymph  node  metastases.

HOSPITAL  COURSE:  The  patient  was  taken  to  the  Operating  Room  on  03/13/2009.  Underwent  right  axillary  sentinel  node  biopsy   followed   by   right   axillary  lymph  node  dissection   and   right   lumpectomy.

Intraoperatively,   the   patient   had   multiple  nodes      nodes, which were   positive  for  metastatic  breast carcinoma.   Preoperative imaging  only   demonstrated mild enlargement of 2 lymph nodes in the right axilla.  

The patient tolerated the procedure well.
 

Postoperatively,  pain  was  controlled.  Slightly  dizzy,  postoperative  day  #1.
 

Postoperative  day  #2,  pain  controlled.  No  dizziness.  Tolerating  regular  diet.  Wound  healing  well.  Slight  swelling  in  the  right  axilla.  Drain  with  serosanguineous  drainage.
 

Discharged  and  follow  up  with  Dr.  as  an  outpatient.

DIS_14A

 PRINCIPAL  DIAGNOSIS:   Nausea and vomiting.   vomiting of unknown etiology.

 SECONDARY   DIAGNOSIS:   Elevated amylase and lipase.

 PROCEDURES  DONE:  Ultrasound of the gallbladder and pancreas on 03/15/09,  which were both unremarkable.

  The patient is a 20−year−old African−American female,  G1, P0−0−3−0 who came in to the hospital with complaints of body aches and right  upper quadrant pain.  Initial labs show amylase of 238 and lipase of 48.  Ultrasound of the gallbladder and pancreas are both unremarkable.  The  patient was admitted for observation.  Amylase on 03/16/09, was 294 and  lipase 158.  The patient was continued on p.o. diet and pancreatic  enzymes were rechecked the following day.

  Labs  on  discharge  of  the  pancreatic  enzymes  were  trending  towards  normal.  Amylase on discharge was 26 and lipase is normal at 25.  CMP was normal except for albumin of 2.8. CBC showed hematocrit  and  hemoglobin of  10.8 and 32 respectively, which, were both stable during  hospitalization.

  The patient continues to recuperate.  She denies nausea, vomiting,  abdominal pain, or body aches.  The patient can continue with regular diet and activity as tolerated.  She was advised to follow up with her OB doctor after discharge from the hospital in 1 week's time.  She was also instructed to return to the hospital for any concerning symptoms of  fever, nausea, vomiting, or abdominal pain.